Spitalfusionen: maximal riskant und gleichzeitig unumgänglich

Mitarbeitende in einem Spital sind oder waren in der Vergangenheit in den meisten Fällen bereits einmal vom Thema Spitalfusion persönlich betroffen. Nur selten verbinden sie diese Erfahrung mit positiven Erinnerungen. Spitalfusionen fordern der Belegschaft und insbesondere der Führung alles ab. Ein Ertrag für diese überdurchschnittliche Anstrengung ist ihnen alles andere als gewiss. Nur wenige Vorhaben in der Schweiz waren erfolgreich und haben die Stellung der betroffenen Häuser im Markt nachhaltig gestärkt. Und es wird in Zukunft nicht einfacher. Was also können wir aus den vergangenen Projekten lernen?

Ein Artikel von Christoph Jäggi, Managing Partner bei walkerproject 

In den letzten 20 Jahren sind ca. ein Viertel der Schweizer Krankenhäuser in der Akutsomatik verschwunden. Sie wurden fusioniert und oder geschlossen. Dieser Trend wird sich weiter fortsetzen. Wir haben in der Schweiz eine massive Überkapazität an stationären Angeboten. Gleichzeitig hat ein unglaubliches Wettrüsten hinsichtlich der Spitalbauten begonnen. In den nächsten 20 Jahren werden schätzungsweise 20 Mia. Schweizer Franken für Spitalneubauten ausgegeben. Diese müssen refinanziert werden, was oft nur mit steigenden Patientenzahlen möglich wird, also davon abhängig ist, ob man den Verdrängungskampf gewinnt oder nicht. Der Trend der Ambulantisierung hilft hier auch nicht. Er akzentuiert mittel- bis langfristig die Überkapazität an Spitalbetten zusätzlich. Neben dem Investitionsbedarf in Infrastruktur besteht auch ein grosser Nachholbedarf im Bereich der Digitalisierung unserer Spitäler. Hier sind ebenfalls grosse Investitionen zu tätigen. Klar ist, im vergangenen Geschäftsjahr haben die Akutspitäler den notwendigen EBITDA von 10% deutlich verpasst (siehe dazu die Studie von PWC). Der Investitionsbedarf in Infrastruktur – Bau und Digitalisierung – und der resultierende zunehmende Verdrängungskampf kombiniert mit weiter sinkenden Ein­nahmen aufgrund der Tarifsituation führen dazu, dass die Anzahl der Spitalfusions­projekte in der Schweiz deutlich zunehmen wird. 

Spitalfusionen haben gravierende Nebenwirkungen und scheitern oft

Der Zusammenschluss von Spitälern bleibt der Königsweg. Gleichzeitig ist er maximal riskant und oft von wenig Erfolg geprägt. Jüngstes Beispiel ist der Versuch, das Universitätsspital Basel mit dem Kantonsspital Baselland zu fusionieren und damit vier Spitalstandorte zusammenzulegen. Dieses Vorhaben wurde nach rund vier Jahren Vorarbeit durch das Stimmvolk des Halbkantons Basel-Stadt bachab geschickt. Damit hat sich die Ausgangslage gegenüber dem Startzeitpunkt von 2015 für beide Häuser nochmals deutlich verschlechtert.

Ähnlich schwierig gestaltet sich die Geschichte im Kanton St. Gallen. Dort wurden die Häuser unter dem Titel Quadriga in vier Spitalregionen zusammengefasst. Die Führung der Spitäler in den Spitalregionen wurde vereinheitlicht. Das Vorgehen hat offensichtlich nicht dazu geführt, dass – abgesehen von einigen löblichen Ausnahmen – proaktiv eine nachhaltige Re-Positionierung der Standorte stattgefunden hätte. Nun wurde zentral durch die Regierung des Kantons entschieden, von 9 auf 4 stationäre Standorte zu reduzieren. Dies hat grossen Unmut in den betroffenen Spitälern, in der Bevölkerung und bei den lokalen Politikern ausgelöst. Eine entsprechende Konfliktlösung wird viel Zeit und Geld kosten.

Spitäler sind und bleiben extrem fragile Systeme

Woran liegt es, dass Spitäler als Expertenorganisationen in einer Transformation im Allgemeinen und in einem Fusionsprojekt im Speziellen oft eine geringe institutionelle Resilienz aufweisen? Liegt es daran, dass die entsprechenden Führungskräfte der Aufgabe nicht gewachsen sind, es ihnen nicht gelingt, das Spital zukunftsfähig im Markt zu positionieren? Daran, dass sie die Betroffenen beispielsweise in einem Fusionsprojekt nicht vom Vorhaben überzeugen können und diese damit auch nicht zu Beteiligten werden? Oder liegt es vielmehr daran, dass der Führung die Gelegenheit fehlt, ihre Kompetenz auszuspielen, da bereits vor der Fusion zweier Spitäler deren – nicht durch die aktuelle Führung zu verantwortenden – Altlasten so gross sind, dass ein Fusionsvorhaben als letzter Tropfen das Fass zum Überlaufen bringt?

Oder liegt es gar an den Mitarbeitenden aller Stufen, welche kleinräumig ihre eigenen Ziele verfolgen und zu wenig an einer gemeinsamen nachhaltigen Marktpositionierung für die gesamte Institution interessiert sind? Hat sich eine Kultur des Bewahrens etabliert, und fehlt den betroffenen Menschen die Offenheit, die Bereitschaft zum ständigen Wandel und die Neugier? Oder werden sie durch planwirtschaftlich getroffene Spielregeln und Steuerungsmechanismen und durch unzulängliche Finanzierungssysteme schlicht daran gehindert, ihre autoorganisierten Strukturen und ihre in der Vergangenheit nachgewiesene hohe organisatorische Resilienz gezielt für das Veränderungsvorhaben zu nutzen?

Dabei sollte nie vergessen werden, dass nicht nur übergeordnet zwei Unternehmen fusioniert werden, sondern gleichzeitig jeweils zweimal 20 bis 40 Kliniken und Institute. Die entsprechenden Chefärzte und Chefärztinnen dieser Kliniken verfügen im Alltag oft über eine sehr grosse Autonomie und erheben Anspruch auf Ressourcen und auf eine entsprechende Mitsprache. Sie sind es, die zusammen mit den Ärzten ihrer Klinik und ihrem erweiterten Team die Beziehung zu den Zuweisern und zu den Patienten pflegen. Wenn sie oder noch schlimmer, ihre Leitenden Ärzte das Spital im Rahmen einer Fusion verlassen, so verlässt mit ihnen auch das entsprechende Fachwissen das System. Damit verbunden ist ein Vertrauensverlust der Zuweiser und der Patienten sowie in der Folge auch ein Verlust an Umsatz. Solche Abgänge sorgen zudem für ein negatives Medienecho, welches in dieser Phase dem Vorhaben wenig zuträglich ist. Schon gar nicht, wenn noch eine Volksabstimmung zur Fusion bevorsteht. Die Verhandlungsmacht der beteiligten Chef- und Leitenden Ärzte und Ärztinnen ist deshalb nicht zu unterschätzen. Sie spielen bildlich das Zünglein an der Waage. Gleichzeitig vernichten sie massiv Wert, wenn sie sich gegen das Vorhaben stellen. Gehen sie trotzdem in den Widerstand, so erfüllen sie meist ihre eigene Prophezeiung eines Scheiterns der Fusion gleich selber.

Warum sind (einige) Spitalfusionen trotzdem erfolgreich?

Die Erfolgsfaktoren unterscheiden sich über die verschiedenen Phasen einer Fusion deutlich. Dabei ist es wie in jedem Projekt: Vor dem offiziellen Start ist der Handlungsspielraum am grössten und die Kostenfolgen bei einem allfälligen Stopp sind am kleinsten. Je länger das Projekt läuft, desto grösser wird bei einem Projektabbruch der Verlust an Reputation, Motivation, Personal, Cash-Out ohne Gegenwert, etc., und je kleiner wird der Handlungsspielraum, um Stolpersteine zu umgehen und Risiken zu entschärfen. Die nun folgenden Hinweise wurden 2019 durch mein Team in zahlreichen Interviews mit spitalfusionserfahrenen Führungskräften zusammengetragen und auf Basis meiner eigenen Projekterfahrung mit Spitalfusionen akzentuiert, geordnet und priorisiert. Die Liste der Erfolgsparameter erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern stellt eine aktuelle „Best Practice“ für die Spitallandschaft Schweiz dar.

Phase 1: Vor der Fusionsabsicht – Fitness erreichen

Alle Spitäler, welche aktuell nicht bzw. noch nicht in ein Fusionsprojekt involviert sind, tun gut daran, ihre Hausaufgaben mit aller Konsequenz zu lösen, um mögliche Altlasten zu reduzieren und den Handlungsspielraum für eine potentielle Fusion maximal zu erhöhen. Häufigste Altlasten in Fusionsprojekten sind oft technischer Natur, wie beispielsweise eine zu teure und nicht nachhaltig finanzierbare Pensionskassenlösung oder eine Rechtsform, welche nicht die unternehmerische Flexibilität einer Aktengesellschaft aufweist. Beides kann in einem späteren Fusionsprojekt zum „Showstopper“ werden.

Ein erstes Zwischenfazit: Personelle Entscheide proaktiv fällen

Weiter hat sich gezeigt, dass Schlüsselpositionen, die mit Menschen besetzt sind, welche der Formel „3x JA“ nicht genügen, in Transformationsprojekten – und nicht nur dort – zum Problem werden. Für jede Schlüsselperson in einem Spital müssen die folgenden Fragen zwingend dreimal mit Ja beantwortet werden können:
Zusammenarbeit: Ist die Person willens und in der Lage, mit den Menschen im Haus und den Partnern ausserhalb konstruktiv zusammenzuarbeiten?
Respekt: Bringt die Person insbesondere den Patienten, den Menschen im Hause und Partnern den notwendigen Respekt entgegen?
Qualität: Liefert die Person die medizinische Qualität, die man sich erwartet, und hält sie sich an sicherheitsrelevante Weisungen?

Resultiert nicht dreimal ein klares „JA“, so ist umgehend die Trennung einzuleiten. Viel zu oft wird mit Geduld und Aussitzen eine rechtzeitige Trennung verhindert, so dass resultierende Konflikte die Leistungserbringung gefährden und personelle Konflikte und in der Folge organisatorische Probleme chronifizieren.

Als weitere Problemzonen gelten ein Investitionsrückstau in Gebäude oder in die Digitalisierung, ein überladenes Projektportfolio und eine schwerfällige und nicht mehr zeitgemässe Ablauf- und Aufbauorganisation. Gerade letzteres reduziert die Fitness einer Organisation signifikant. Zu glauben, man werde im Rahmen der Fusion auch die lange hinausgeschobene Reorganisation erfolgreich lösen, ist eine Illusion und führt oft zu einer Überforderung, auch wenn das Fusionsprojekt per se eine Reorganisation bedingt. Lernen ist zirkulär und braucht Zeit. Wenn die Mitarbeitenden zu viel Neues gleichzeitig lernen müssen, führt das zu einer Überlastung des Systems.

Ebenfalls Vorsicht ist bei Neubauprojekten geboten. Fusionen stellen Standorte und deren Ausrichtung in Frage. Laufende Neubauprojekte sind dabei wenig hilfreich und reduzieren die Realoptionen des neuen Unternehmens signifikant. Ebenfalls sehr wichtig: Der grösste Vorlauf in einem Spitalfusionsprojekt hat neben den Bauprojekten die Vereinheitlichung der ICT-Systeme. Eine Harmonisierung der IT (z.B. gemeinsames Klinikinformationssystem und gemeinsames ERP-System) ist absolut zwingend, um überhaupt als gemeinsames Spital zu funktionieren. Dieses Vorhaben macht auch Sinn, wenn zwei Spitäler (noch) nicht in einer Fusionsdiskussion stecken und gehört deshalb bereits in der Phase 1 adressiert. Warum evaluieren Spitäler heute isoliert ihre ICT-Systeme? Warum schliessen sie sich nicht wenigstens regional oder sogar überregional zusammen?

Hilfreich ist in dieser Phase, wenn mit potentiellen Kooperationspartnern bereits erste Verbindungen und Pilotprojekte bestehen. Diese müssen noch nicht zwingend in einer Fusionsabsicht münden oder auf eine solche abzielen. Es geht um Beziehungsaufbau und um das Training einer Zusammenarbeit mit einem externen Partner.

Am Schluss der ersten Phase folgt eine intensive und vertrauliche Diskussion in einem kleinen Kreis, in welcher eine Fusionsabsicht diskutiert und falls erfolgsversprechend auch gemeinsam mit dem potentiellen Partner beschlossen wird. Wird die Absicht verworfen, so sollte man besser auf eine Kommunikation verzichten. Dies erlaubt es, zu einem späteren Zeitpunkt auf den Entscheid zurückzukommen. Ein Tipp an dieser Stelle: Hohe Synergiepotentiale gleich ab Start des gemeinsamen Unternehmens zu planen und zu versprechen, ist unrealistisch und hilft dem Vorhaben nicht. Synergien müssen erzielt werden. Zuerst wird jedoch investiert und echte Synergien werden erst mit einem Nachlauf von 2-5 Jahren schrittweise realisiert. Falls Neubauten involviert sind, kann es auch länger dauern.

Phase 2: Nach Kommunikation der Absichten – Zeit der maximalen Unsicherheit kurz halten

Ab dem Moment, in welchem die Unternehmen die Fusionsabsicht publik machen, steigt der Druck stark an. Die Zeit zwischen gefällter bzw. kommunizierter Fusionsabsicht und effektivem Fusionsentscheid z.B. im Rahmen einer Volksabstimmung ist so kurz wie möglich zu halten. Entscheidend ist, dass den betroffenen Menschen in der Region, den Lokalpolitikern und auch den Mitarbeitenden im Spital die Notwendigkeit einer Fusion vermittelt wird, ohne dass dies eine allgemeine Verunsicherung oder sogar Panik auslöst. Es muss klarwerden, dass man über eine starke Position verfügt und trotzdem künftige Herausforderungen nicht im Alleingang zu bewältigen sind. Die Dringlichkeit des Vorhabens muss allen Beteiligten einleuchten und es darf nie der Eindruck entstehen, dass der Status Quo eine brauchbare Alternative ist, sprich bei Ablehnung der Fusion alles beim Alten bleiben würde. Die gemeinsame Fusionsabsicht wird in dieser Phase konkretisiert. Entscheide zu Detailkonzepten werden idealerweise erst nach der Genehmigung der Fusion gefällt. Potentiell für eine Abstimmung kritische Fragen wie beispielsweise die Verhandlung eines Gesamtarbeitsvertrags, eine gemeinsame Pensionskassenlösung, die detaillierte Ausgestaltung des Medizinmodells pro Standort oder die Besetzung von Schlüsselpositionen bis und mit Chefärzten und Chefärztinnen sind nach Möglichkeit nach einer Abstimmung zu klären bzw. zu entscheiden. Vor dem Fusionsentscheid bleiben diese Realoptionen oder vorbehaltene Entschlüsse.

Entsprechend wichtig ist es, dass rasch Klarheit besteht, ob eine Fusion effektiv zustande kommt oder nicht. Je länger die Zeit dauert und je mehr man sich in Details verliert, desto grösser sind die „versunkenen Kosten“ und je grösser die Gefahr für Demotivation, für einen Verlust an Markenwert, für Abgänge von Schlüsselpersonen und damit einer Reduktion von Patientenzahlen sowie für nachhaltig gestörte Beziehungen zwischen einzelnen Mitarbeitenden und sogar „Schlüsselspielern“ auf allen Stufen.

Wichtig in dieser Phase ist das Prinzip, dass die Überzeugungsarbeit und die Konzeption der Fusion zwei verschiedene Vorhaben sind. Es muss in dieser zweiten Phase primär gelingen, die Anspruchsgruppen für die Fusionsidee zu gewinnen. Grundsätze und Prinzipien kommen dabei klar vor konkreten Konzepten. Der Dialog vor dem Monolog. Ehrlichkeit vor Schönfärberei. Man muss dazu stehen, dass man noch lange nicht alles weiss. Nur der Nordstern ist wichtig. Eine Fusion ist die wohlüberlegte strategische Initiative der Stunde und muss so oder so auch mit Abstrichen umgesetzt werden. Dies gelingt nur, wenn die Verantwortlichen beider Häuser das WARUM der Fusion laufend wiederholen und sich bei Grundsätzen und Prinzipien hinsichtlich der Fusionsumsetzung nie widersprechen. Es muss einer politischen Kommune mit Spitalstandort reichen, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung auf einem höheren Qualitätsniveau bei einer gleichzeitig verbesserten Wirtschaftlichkeit sichergestellt wird. Lokale Arbeitsplätze zu erhalten, darf kein Argument sein. Nicht der Stolz auf das eigene Spital und das bisher Erreichte sind relevant. Sondern eine zukunftsfähige, qualitativ hochwertige und bezahlbare Lösung zugunsten der gesunden und der kranken Menschen in einer bestimmten Versorgungsregion. Das eigene Ego muss auf allen Ebenen hintenanstehen. Dafür braucht es eine professionelle Programmstruktur aus internen und externen Experten. Im Regelfall sind max. 3% der Mitarbeitenden beider Häuser in dieser Phase direkt in das Projekt involviert. Die Arbeit mit und für den Patienten ist zu schützen und darf durch das Projekt nicht in Mitleidenschaft gezogen werden.

Phase 3: Nach Freigabe der Umsetzung: Tempo und maximaler Einbezug garantieren den Erfolg

Nach der Freigabe braucht es eine etappierte und rasche Umsetzung. Es gilt, Betroffene zu Beteiligten zu machen und gemeinsam rasch Lösungen für die Angebotsstrategie, die Ablauf- und Aufbauorganisation, die Supportleistungen und die vielen technischen Fragestellungen zu finden. Wenn in der Phase 2 die Hausaufgaben gemacht wurden, so liegen für alle relevanten Entscheide bereits vorbehaltene Entschlüsse mit entsprechenden Konzepten vor. Die goldene Regel hier: Nur das anpacken, was es für den Start wirklich braucht. Beispielsweise den Zugang zu Systemen sprich zu relevanten Informationen und zur Infrastruktur für alle Mitarbeitende an allen Standorten sicherstellen und einen gemeinsamen Patientenprozess (planerisch und administrativ) definieren und betreiben. Alles Weitere kann später gelöst werden, sobald sich die neue Organisation gefunden und eingespielt hat. Weniger ist hier mehr. Es gilt auch in dieser Phase analog zur Phase zwei die Arbeit mit dem Patienten maximal zu schützen und nicht mehr Ressourcen als unbedingt nötig für das Fusionsprojekt zu monopolisieren. Die Arbeit an einer gemeinsamen Führungs- und Zusammenarbeitskultur ist dabei beispielsweise wichtiger als exakte Organisationsreglemente. Überhaupt kommt der Führung eine enorm wichtige Rolle zu. Nur wenn sie als Vorbild vorangeht und die Dinge zuerst auf ihrer Stufe anpackt, entsteht eine positive pre- und post-merger Situation. Wurde in den Phasen eins und zwei gesündigt, und gibt es viele ungelöste Konfliktherde, so sind diese in der Phase 3 umgehend zu adressieren. Störungen haben Vorrang. Geschickte Verhandlungsführung ist auch in der Phase drei enorm wichtig. Konfliktlösung zwischen den beiden Partnern sind mit den gleichen Methoden zu adressieren wie Friedensgespräche zwischen verfeindeten Ländern. Gerade bei Wertekonflikte lohnt es sich, sie auszudiskutieren. Zugrundeliegende Interessen und Wertvorstellungen müssen verstanden und akzeptiert, jedoch nicht zwingend geteilt werden. Nur wenn man sich gut verstanden hat, werden für das künftige gemeinsame Spital wertvolle Lösungen gefunden. Dafür ist in der Phase 3 Zeit zu reservieren. Last but not least ist der Nachwuchs in dieser Phase zu schützen. Personelle Entscheide sind im Zweifels- und Konfliktfall immer zu Gunsten des Nachwuchses zu treffen.

Was haben wir für ähnliche Projekte gelernt?

 

FAZIT: Es (trotzdem) tun!

Entscheiden über Erfolg oder Misserfolg wird letztlich das ganz persönliche Engagement aller Betroffenen in dieser Angelegenheit. Nur wenn es gelingt, eine kritische Masse an proaktiven und lösungsorientierten Unterstützern und Schlüsselspielern in beiden Spitälern und deren Umfeld zu mobilisieren, kann eine Fusion gelingen. Entscheiden Sie sich also noch heute für die richtige Seite und helfen Sie mit, dass das (potentielle) Vorhaben nicht in einem Scherbenhaufen endet.

Was sind Ihre persönlichen Erfahrungen mit Spitalfusionen? Bitte lassen Sie es mich unter christoph.jaeggi@walkerproject.com wissen. Besten Dank im Voraus!